小儿急性肾功能衰竭

流行病学：ARF为常见的儿科急症，据汪关煜、董德长统计(1988～1993)中华级10种医学杂志报道的6669例，其中由内科疾病引起者占64.3%(以中毒及流行性出血热为最多见)，外科及创伤所致者占31.8%，儿科病仅占0.8%。40岁以下者占50.3%，41～60岁者占33.6%，60岁以上者占15.3%。

病因： APF按病因可分为肾前性(约占55%)、肾性(约占40%)和肾后性(约占5%)。

    1.肾前性  由于肾灌注减少，GFR降低而出现急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害，病因消除后肾功能随即恢复。

    (1)低血容量：如大出血，胃肠道失液(如腹泻、呕吐、胃肠减压)，肾脏失液(如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全)，皮肤丢失(如烧伤、大量出汗)，第三间隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面积损伤伴挤压伤)。

    (2)心输出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。

    (3)全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。

    (4)全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术，α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征。

    (5)肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。

    2.肾性  GFR降低由于低灌注或肾毒性物质损害导致小管细胞损害(急性肾小管坏死)，肾小球、小管间质或血管炎症，血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病(vasomotor nephropathy)引起。

    (1)急性肾小管坏死：

    ①急性肾缺血：如创伤、烧伤、大手术、大出血及严重失盐、脱水，急性血红蛋白尿，急性肌红蛋白尿，革兰阴性杆菌败血症等均可引起肾脏缺血、缺氧而导致急性肾小管坏死。

    ②肾毒性物质损伤：引起肾小管中毒坏死的物质有：

    A.外源性：如抗生素(如氨基糖苷类，头孢菌素类、四环素、两性霉素B、万古霉素、多黏菌素等)；X线造影剂；重金属类(如汞、铅、砷、铋等)；化疗制剂(如顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素)；免疫抑制剂(如环孢素)；有机溶剂(如乙醇、四氯化碳)；杀虫剂；杀真菌剂；生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生鱼胆、毒蕈等)。

    B.内源性：如横纹肌溶解，溶血，尿酸，草酸盐，浆细胞病恶病质(如骨髓瘤)。

    (2)急性肾小球肾炎和(或)血管炎：急性链球菌感染后肾炎，急进性肾炎，肺出血肾炎综合征，急性弥漫性狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。

    (3)急性间质性肾炎：感染变态反应，药物变态反应(如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等)，感染本身所致(如流行性出血热等)。

    (4)急性肾实质坏死：急性肾皮质坏死，急性肾髓质坏死。

    (5)肾血管疾患：坏死性血管炎，过敏性血管炎，恶性高血压，肾动脉血栓形成或栓塞，双侧肾静脉血栓形成。败血症也可引起弥漫性血管内凝血(DIC)，导致急性肾衰。

    (6)其他：移植肾的急性排斥反应等。

    3.肾后性  肾以下尿路梗阻引起肾盂积水、肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，时间久后反射性使肾血管收缩，肾发生缺血性损害，若伴继发感染，更加重损害。

    (1)尿道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤，损伤尿道。

    (2)膀胱颈梗阻：神经源性膀胱，结石，癌瘤，血块。

    (3)输尿管梗阻：输尿管先天狭窄，结石，血块或坏死肾组织(乳头)脱落，肿瘤压迫，腹膜后纤维化。

发病机制：肾脏的生理功能包括排泄(滤过与重吸收)，调节水、电解质及酸碱平衡以及内分泌代谢等方面。这几方面功能是相辅相成、密切相关的。肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)减低达正常水平50%以下，血清肌酐很快升高＞176µmol/L(2.0mg/dl)，BUN同时升高，并引起水电解质及酸碱平衡紊乱，出现急性尿毒症症状，即为ARF。

    1.病理改变

    (1)肉眼检查：肾脏增大而质软，剖开肾脏可见髓质呈暗红色，皮质因缺血而苍白，两者呈鲜明对照。

    (2)显微镜检查：急性肾衰由于病因的不同，病理改变也不同，可出现相应肾血管、肾小球、肾小管及肾间质的改变。急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)可分为缺血性及中毒性两类。中毒性ATN的病变限于近端小管，呈局灶性分布，坏死的肾小管基膜完整，小管上皮再生良好。而缺血性ATN病变可涉及各段肾小管，呈弥漫性分布，坏死的小管基底膜断裂，上皮细胞再生较差。

    2.发病机制  急性肾衰竭的发病机制十分复杂，有多种因素参与，未完全阐明。不同的病人，不同的病因、病情和病期，有不同的发病机制。目前关于肾缺血、中毒引起的急性肾衰竭的发病机制，有多种学说。

    (1)急性肾小管损害学说：

    ①肾小管反漏学说：肾小管腔内液通过断裂的小管基底膜，反漏入间质，压迫毛细血管，进一步减少肾血流，导致少尿或无尿。现认为无小管基底膜断裂时也可发生反漏。

    ②肾小管阻塞学说：肾小管上皮受损肿胀，各种管型阻塞、间质水肿压迫，均可填塞肾小管导致少尿、无尿。

    ③髓襻升支厚壁段(mTAL)与近端直小管(S₃)的易损性：外髓内供氧与需氧存在精细平衡，mTAL及S₃细胞处于缺氧的边缘区段，缺血缺氧时更易于损伤，通过球管反馈使肾实质缺血而进一步加重损伤。

    (2)肾内血流动力学改变学说：由于ATN肾脏组织病理改变较轻，因此肾内血流动力学改变是急性肾衰发生的重要机制，这些改变包括：

    ①肾血流量急剧减少。

    ②肾小球小动脉收缩机制为：

    A.肾素-血管紧张素激活。

    B.内皮素作用。

    C.交感神经兴奋。

    D.前列腺素作用(PGI₂/TXA₂失衡)。

    E.氧自由基对内皮细胞的作用。

    F.其他：儿茶酚胺、抗利尿激素(ADH)、血小板活化因子(PAF)等。

    ③肾小球毛细血管内皮细胞肿胀。

    ④肾小球超滤系数(kf)降低。

    ⑤血管内凝血。

    (3)细胞学机制：

    ①TP耗竭通过：增高细胞内游离钙；激活磷脂酶A2；活化钙蛋白酶；诱发肌动蛋白F的解聚等途径改变细胞骨架，损伤细胞，ATP耗竭是ATN发病的中心环节。

    ②血管活性物质作用：主要涉及内皮素、NO、血小板活化因子(PAY)以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS系统)，总的作用是收缩肾血管并损伤肾小管上皮细胞。

    ③肾小管结构与功能异常：各种因素使细胞骨架破坏，细胞极性丧失，破坏近端小管刷状缘，细胞间紧密连接和细胞-基质的黏附作用丧失，加上形成的各种管型等因素，使肾小管的结构和功能遭到破坏。

    ④细胞凋亡的作用：ARF病理中有两次凋亡，第1次凋亡在肾损伤后立即出现，第2次则出现在ARF的恢复期，在ARF的发生与恢复中均起重要作用。

    ⑤生长因子的作用：ARF时，即刻反应性基因c-fos、egr-1表达上调，表皮生长因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰岛血糖素等表达升高，主要在细胞再生、组织修复中起作用。

临床表现：

    1.少尿型急性肾功能不全  可分为少尿期、利尿期、恢复期，小儿各期间分界往往不明显。

    (1)少尿期：ARF特别是急性肾小管坏死，常有明显少尿期，持续10～14天左右。

    ①少尿：新生儿期尿量＜1ml/(kg·h)，婴幼儿＜200ml/d，学龄前期＜300ml/d，学龄期＜400ml/d即为少尿，如＜50ml/d则为无尿。

    ②氮质血症：血BUN、Cr增高，并出现由于毒素在体内潴积而引起的全身各系统中毒症状，如厌食、恶心、呕吐、呕血、嗜睡、烦躁、贫血等。

    ③水钠潴留：全身水肿、血压升高，并可出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等表现。

    ④电解质紊乱：高钾血症，可表现为烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、四肢麻木、胸闷、憋气、心率缓慢、心律不齐。ECG示T波高尖、QRS波增宽等。低钠血症，可出现表情淡漠、反应差、恶心呕吐甚至抽搐等。高磷及低钙血症，可出现手足搐搦、惊厥等。

    ⑤代谢性酸中毒：表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、恶心、呕吐、呼吸深大，甚至昏迷、休克等。

    ⑥内分泌及代谢改变：PTH升高、降钙素(CT)下降；T₃、T₄下降，TSH正常；促红素降低；ADH及肾素-血管紧张素-醛固酮活性均升高；生长激素也升高；糖耐量降低及胰岛素抵抗，胰岛素、胰高血糖素水平升高。

    (2)利尿期：当尿量＞2500ml/m²时即进入多尿期，肾功能逐渐恢复，血BUN及Cr在多尿开始后数天下降，毒物积蓄所引起的各系统症状减轻。在多尿期易出现脱水及低血钾、低血钠。

    (3)恢复期：多尿期后尿量渐恢复正常，血BUN、Cr逐渐正常，肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复，少数可遗留不同程度的肾功能损害，表现为慢性肾功能不全，需维持透析治疗。

    2.非少尿型急性肾功能不全

    (1)无少尿表现，每天平均尿量＞1000ml。

    (2)多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。

    (3)临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。

    3.高分解型急性肾功能不全

    (1)病因：多继发于大面积烧伤、挤压伤、大手术后和严重感染、败血症。

    (2)血生化改变：组织分解极为旺盛，血BUN、Cr及血钾迅速上升，HCO₃^-迅速下降。血BUN每天升高＞14.3mmol/L，血Cr每天上升＞176µmol/L，血K 每天上升＞1.0mmol/L。

    (3)死亡率高：高钾血症及代谢性酸中毒极为严重，死亡率高。

鉴别诊断：少尿持续12～24h应注意鉴别：

    1.尿闭  任何原因引起的下尿路梗阻，如结石、肿瘤均可致尿闭，但此时膀胱多胀满有助鉴别，B超有助病因诊断。

    2.肾前性肾衰与肾性肾衰的鉴别

    (1)实验室鉴别要点：见表1。

    (2)补液试验：当可能有脱水、血容量不足时，可做补液试验，即用2∶1等渗液15～20ml/kg，快速输注(半小时内输完)，如尿量明显增加，为肾前性少尿；如尿量＜17ml/kg，则可能为肾实质性肾衰。

    (3)利尿试验：如补液后无反应，可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注，如尿量＞40ml/h，表明为肾前性，需继续补液改善循环；如尿量增加不明显(＜40ml/h)，在无循环充血情况下，可再试1次。或给速尿1.5～3mg/kg，若仍无改善，表明为肾实质性肾衰。甘露醇的作用：

    ①降低肾血管阻力。

    ②增加肾血流量和肾小球滤过率。

    ③增加尿溶质排出：可使急性少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰，早期应用更好。

    但应注意甘露醇在肾衰时不能从肾脏排出，可致循环充血。对已有循环充血者，应慎用甘露醇。而对有明显血容量不足时，应慎用呋塞米。

    (4)尿诊断指标的应用：

    ①钠排泄分数(Fena)：是尿诊断指标中最敏感的，阳性率高达98%。在肾前性肾衰时Fena＜1%，而肾性肾衰时＞2%～3%。

    钠排泄分数(Fena)=尿钠/血钠×血肌酐/尿肌酐×100%

    ②自由水清除率(CH₂O)：是测量肾脏稀释功能指标，肾衰早期即下降。

    自由水清除率=尿量ml/h×(1-尿渗透压/血渗透压)

    ③肾衰指数(RFI)：肾前性肾衰时，RFI＜1，而肾性肾衰时＞1可达4～10。

    肾衰指数=尿钠×(血肌酐/尿肌酐)

    ④尿钠排出量：肾实质性肾衰时尿钠排出＞40mmol/L，而肾前性肾衰时＜20mmol/L。尿诊断指标在鉴别肾前性少尿和急性肾小管坏死中有重要价值，方法简单、灵敏，诊断正确率以Fena最佳。其主要原因为肾前性少尿时，肾小管保持完好的浓缩和重吸收钠的能力。因此，少尿合并低尿钠(≤20mmol/L及高渗尿＞500mOsm/L，而肾小管坏死时，肾小管浓缩和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿钠(＞40mmol/L)和低渗尿(＜350mOsm/L)。但在应用尿诊断指标时，应注意：

    A.利尿剂：是否应用利尿剂(如呋塞米或其他襻利尿剂)，因用利尿剂后，可使尿钠排出增多，影响诊断正确率。

    B.对有蛋白尿、糖尿或应用甘露醇、右旋糖酐后，均可使尿比重及尿渗量上升，值得引起注意。最好在应用此类药物前留尿。

治疗：对急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。对肾实质性ARF治疗原则如下：

    1.少尿期治疗

    (1)一般治疗：保证热卡55～60kcal/(kg·d)，给予低盐、低蛋白、低钾、低磷饮食，蛋白每天摄入量为0.3～1.0g/kg，且为优质蛋白，因此可输注5.53%肾必氨(9R)3～5ml/(kg·d)。

    (2)利尿：可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/(kg·次)，呋塞米2mg/(kg·次)，一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，1～2次/d，利尿效果优于单用呋塞米。

    (3)控制液体摄入量：每天入量=前天尿量＋不显性失水500ml/(m²·d)＋异常丢失量－内生水量100ml/(m²·d)，此公式可简化为每天入量=前日尿量＋异常丢失量中30ml/kg(＜1岁)或20ml/kg(1～2岁)或15ml/kg(＞2岁)。体温每升高1℃应增加液体75ml/m²。

    (4)维持水、电解质及酸碱平衡：

    ①高钾血症：可用5%碳酸氢钠3～5ml/(kg·次)静滴；10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg(≤20ml/次静滴；胰岛素(0.1U/kg)加葡萄糖(0.5g/kg)静脉滴注；阳离子交换树脂聚磺苯乙烯1.0g/(kg·次)加20%山梨醇50～100ml口服或灌肠，每2～3小时1次；上述措施无效，仍血K ＞6.5mmol/L时应透析治疗。

    ②低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol/L或虽在120～130mmol/L间但有低钠症状时补给。补钠量(mmol)=[130－所测Na 浓度]×0.6×体重(kg)，折合3%氯化钠(ml)=(130－所测Na 浓度)×体重(kg)，或5%碳酸氢钠(ml)=(130－所测Na 浓度)×0.85×体重(kg)，可相互配合使用，先补一半后，酌情再补剩余量。

    ③低钙血症与高磷血症：补钙用10%葡萄糖酸钙1～2ml/(kg·d)(＜20ml)，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化铝6mg/(kg·d)或磷酸钙20～40mg/(kg·d)。

    ④代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过分强调补碱，当pH＜7.20、HCO₃^-＜15mmol/L或有症状时应纠酸至HCO₃^-为17mmol/L，5%碳酸氢钠(ml)=(17－所测HCO₃^-浓度)×0.85×体重(kg)，也可先纠一半，余量酌情后补。

    (5)促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg/d，每周1～2次。

    (6)肾脏保护及修复促进药物：如大剂量维生素E、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素以及冬虫夏草等中药。

    (7)透析治疗：可行血液透析或腹膜透析，ARF时透析的指征为：

    ①血钾＞6.5mmol/L。

    ②血BUN＞100mg/dl(35.7mmol/L)。

    ③血肌酐＞5mg/dl(442mmol/L)。

    ④严重酸中毒，血HCO₃^-＜12mmol/L。

    ⑤严重水中毒、心力衰竭、肺水肿等。

    ⑥高分解代谢型肾功衰竭，少尿2天以上。

    2.多尿期的治疗

    (1)防治水电解质失衡：补液要多，防止低血钾、低血钠。

    (2)防治感染。

    (3)加强营养，纠正贫血。

    3.恢复期的治疗  应注意休息，补充营养并坚持随访肾功能与影像学变化，直至完全正常。

    4.原发病的治疗  对肾小球疾病及间质小管疾病、肾血管疾病所引起的急性肾功能衰竭，还应针对原发病进行治疗，可参见各有关章节。

预后：因病因而异，肾前性肾衰如适当治疗多可恢复。肾性肾衰病儿中,以急性肾小球肾炎预后最好。非少尿性急性肾衰预后，较少尿或无尿好；年龄越小预后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心脏病者；学龄儿童中以急进性肾炎预后最差。

预防：各种类型的ARF一旦形成，病死率较高。近年统计平均病死率在40%～50%。引起ARF的病因性疾病甚多，本节主要论述急性肾缺血和急性肾毒性ARF，即ATN的防治问题。

    1.急性肾缺血的预防

    (1)纠正血容量：急性肾缺血多由体液及电解质大量丢失(如胃肠液丧失、创伤失液或利尿过度)、失血及各种类型休克所致。应当对血容量不足或丢失的程度做出正确判断，并及时补充。血容量不足对使用氨基糖苷类抗生素、阿昔洛韦(无环鸟苷)、两性霉素B、顺铂或造影剂等是一个很危险的因素。作为一个临床医师必须详细询问有关病史和全面细致检查，如发现体位性低血压、心动过速及皮肤皱缩，就应考虑到病人是否处于急性血容量不足状况。临床密切观察虽然很重要，但测定中心静脉压(CVP)更有价值。如果CVP明显降低(＜0.196kPa)伴有低血压，就可断定有效血容量不足。笔者认为，如果病人肯定存在有效血容量不足，而心功能基本正常，可立即在30～60min内补液500～1000ml，补液后一般情况好转，尿量增多，应继续补液。若补液后尿量不增多或CVP增高至0.784～0.981kPa，减速后不下降，应考虑停止补液。

    (2)感染与创伤的处理：ATN主要由感染与创伤引起。除注意补足有效血容量之外，应及时采取足量有效的抗菌药物来控制感染，对创伤坏死组织或感染灶要立即处理，以免毒素进入血液循环，引起肾血管强烈收缩或休克。严禁感染使用大剂量抗生素时，可考虑使用皮质类固醇，以防细菌毒素所致的ATN。

    2.急性肾中毒的预防  肾毒物质种类很多。误食毒物或服毒，应立即进行洗胃或导泻，使毒物尽快排泄，并采用有效解毒剂，充分补液促使已吸收的毒物排泄。目前令人注目的是工业毒物和肾毒性药物所致的ATN，尤其是氨基糖苷类抗生素治疗感染性疾病时更为多见。Minuth等报道ARF 104例中，由肾毒性药物引起者占21%，其中多数为氨基糖苷类抗生素所致。氨基糖苷类抗生素与头孢菌素合用或这两类抗生素中的一种与呋塞米合用，均能增强肾毒性，易诱发ATN。氨基糖苷类抗生素和X线造影剂所致的ATN易发生于老年人及肾血流灌注不良的病人。为了预防ATN的发生，应用这些药物时要注意病人的有效血容量、肾功能及尿常规。

    3.控制发病的主要环节  ANT病人约70%以上与急性有效血容量不足所致的急性肾缺血有关。即使是肾毒型ATN，由于肾小管病变，肾小管内尿流率降低及氯化钠转运异常，刺激致密斑引起肾素-血管紧张素系统活性增强，导致入球小动脉强烈收缩，使肾血流量降低及肾小球滤过率极度减少。因此，多数学者认为肾素-血管紧张系统活性增强或肾小球前血管收缩是ATN发病的主要环节。

    Stohl(1981)曾试用血管紧张素Ⅱ拮抗药沙拉新(saralasin)于急性肾缺血的鼠，认为有防止发展为ATN的作用。Bauereiss等在甘油诱发ATN模型的初期，给以扩充血容量及注射沙拉新，减轻ARF的程度。血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利(captopril)既能阻断小管小球反馈机制，又可减少血管紧张素Ⅱ生成，并能使缓激肽(bradvkinin)浓度增高。Gabbai等(1984)对甘油诱发ATN动物的研究，证明卡托普利可防止其GFR降低。

    钙离子慢通道阻断药能抑制小管小球反馈机制，可使入球小动脉收缩减轻。Ushiogi等实验证明尼卡地平可防治缺血型ATN。Michael等实验证明尼群地平可减轻庆大霉素所致的ATN。Klingmuller等报道维拉帕米对缺血型ATN起部分保护作用，可使少尿型ARF转变为非少尿型，改善预后。Eliohor报道维拉帕米对庆大霉素引起的ARF有效。Hermreck等及Iaina等报道，肾动脉阻塞所致缺血型ATN，使用β-肾上腺素能拮抗药如普萘洛尔或α-肾上腺素能拮抗药如酚苄  明，可减轻或防止ARF发生。其主要作用是减少肾素分泌和扩张肾小球前血管，改善肾功能。

    ATN的发病机制非常复杂，虽然肾素-血管紧张素系统及小管小球反馈机制被多数学者认为起主导作用，但仍有不少学者持不同意见。如Bell等(1980)及Wunderlich等(1980)都证明在近端小管灌注电解质溶液，仅导致GFR轻度降低，即使最大刺激也只能使其降低50%，不会引起滤过停止。试用氯化钠负荷、沙拉新或卡托普利不能改变实验动物ATN的病程。因此，人们考虑到肾前列腺素代谢异常在ATN发病机制中起一定作用。Barnes等(1984)试用依前列醇(PGI₂)8ng/(kg·min)静脉滴注，使急性肾缺血改善，GFR增加，制止了ARF发展。许多学者认为血栓素(TXA₂)在ATN发病中处于重要地位，使用血栓素拮抗药，如用水杨酸咪唑或达唑氧苯于ATN模型，能减轻ARF。

    近年报道应用米索前列醇(misoprostol、PGE₁衍生物)0.2mg 3～4次/d,口服，对缺血肾细胞有保护作用，可防止ARF发生，有人认为PGI₂替代物、carbacyclin口服同样有效。心房肽(ANP)能扩张入球小动脉，抑制钠和水的重吸收，改善RBF及GFR，如与甘露醇合用，可使GFR提高3倍。

    不论急性肾缺血型或肾毒型ATN，肾小管上皮细胞内ATP减少，细胞膜功能障碍，可能是最初的病理改变。许多实验指出，给实验动物输液ATP或其前体(肌苷及腺苷类)都可能对ATN有一定的保护作用。Siegel等及Chaudry等均证实在急性缺血90min内，输入ATP-MgCl₂可使实验动物死亡率降低，肾细胞形态及超微结构较对照组改变为轻。因此认为ATP-MgCl₂对缺血而接近死亡的细胞有保护作用。ATP与MgCl₂合用的优点是：①若ATP单独使用将会与血浆中双价离子螯合，产生低血压。②Mg² 可防止体内ATP脱氨及去磷酸化，使组织内有较高的ATP浓度。③Mg² 有助于维持细胞结构。

    实验多次证明，ATN动物使用氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽，维生素E及别嘌醇等均能减轻细胞损害，近年证实松果体的褪黑激素(melatonin)是体内最强的自由基清除剂，对缺血再灌注所致的细胞凋亡有显著的保护作用。此外，EGF、IGF，抗CDL₈和抗ICAM-1单克隆抗体等在动物ATN模型中均证明有效。

    以上预防性治疗的各种药物和方法都是以动物实验结果为基础的，在临床上使用的报道尚少，有待于进一步验证。

    4.甘露醇的应用  甘露醇在ATN早期或肾前性衰竭时使用，能防止ATN发展。ARF确立后给病人过多补液或甘露醇可因肺水肿、脑水肿致死。因此，鉴别肾前性和ATN十分重要，尿诊断指数有助于此。Schrier指出，尿诊断指数可以鉴别80%的病人，仍有20%处于两者之间的非诊断区，这些病人可能就处于肾前性少尿向ATN的过渡阶段。在此阶段采取有效措施，就可制止ARF的发生。甘露醇或山梨醇两者为同分异构体，作用机制相同，能降低血管阻力，增加RBF和GFR。

由于肾小球滤过增加，肾小管内尿液增多，流速加快，使小管内细胞碎片及已形成的管型被冲走。甘露醇会使入球小动脉阻力降低，Schrier等及Kramer等都认为与肾内扩张血管的前列腺素增加有关，但也有人认为甘露醇和呋塞米都使致密斑细胞重吸收氯化钠受抑，则无信息促使肾素分泌。Eneas等指出，在临床上缺血性或色素性ATN早期使用甘露醇确能使病情好转。一般认为肾前性少尿超过50h，多数已发展到肾实质性肾功能衰竭，使用利尿剂往往不易取得利尿效果。在扩充血容量之后，尿量不见增多，即可试用20%甘露醇60～100ml，在5min内静脉注射完毕。如果尿量增加超过30ml/h，或超过前2h尿量，则继以10%甘露醇液维持24h，也可使用所需的溶液。如果2h内尿量不增加，可考虑再重复使用20%甘露醇60ml，如仍无效应或CVP较高则使用呋塞米。必须指出，甘露醇本身可引起ARF，与使用总剂量有关，每天应在150g以内，总剂量达500～1000g易发生ARF。

    5.呋塞米的应用  呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时大剂量使用，仍有利尿效果。使用呋塞米防治ARF的意见不一，但临床上已作为常规使用。通常把补液、甘露醇和呋塞米作为ATN早期防治的三部曲。Epstein等认为以往使用呋塞米失败的原因是用药时间过晚，尿诊断指数落在非诊断区时采用大剂量呋塞米可制止ATN发生，或能使少尿型ATN转变为非少尿型。

    呋塞米可致使肾内血管扩张的前列腺素合成增加，降低肾血管阻力，使肾血流量重新分配，从髓质到皮质(Kramer等，1980)。根据笔者经验，在肾前性少尿时呋塞米开始剂量为200mg，观察1h如无尿量增加，再给400mg，一天量达2g。也可将呋塞米1g溶于100～200ml溶液中，静脉滴注，速度为4～5mg/min。但应注意耳聋的副作用。

    Lindner等(1979)报道4例用多巴胺加呋塞米治疗的ATN早期病人获得满意效果，并在实验中证明此两药合用有协同保护作用(synergistic protective effect)，使肾血管明显扩张，高浓度呋塞米到达致密斑，阻断了管球反馈。Thurau等认为是改善了致密斑处的尿流率，阻断了管球反馈。Graziani等(1984)报道用甘露醇和呋塞米大剂量治疗无利尿效应24例少尿型ATN，采用多巴胺3µg/(kg·min)加呋塞米10～15mg/(kg·h)，静脉滴注，经6～24h，19例尿量由原来的(11±7)ml/h增加到(85±15)ml/h。Brady等(1996)也认为多巴胺疗效肯定。

    笔者对急性肾缺血所致的少尿病人，在补足血容量之后，即给呋塞米200mg，1～2h内未见效应者，就采用呋塞米500～1000mg，多巴胺20～40mg溶于葡萄糖盐水100～200ml中，在1～2h内静脉滴注2～5µg/(kg·min)，多能使病人尿量增多，认为在不可逆的急性肾实质损害之前使用是有价值的。有人使用布美他尼(bumetamide)10mg，静脉滴注。近年有用酚妥拉明、呋塞米及甘露醇。

    6.中药的应用  按ARF早期或PRA的临床表现，在中医方面，可归纳为毒(湿热邪毒)、虚(正气亏虚)、瘀(瘀血阻滞)、闭(尿窍阻闭)，根据热毒，气虚、血淤、癃闭等临床特征，治则为解毒、益气、化瘀、利水等。随证选用大黄、黄连、黄柏、黄芪、人参、麦冬、五味子、川芎、红花、石韦、茅根等。近年许多学者采用大黄、煅牡蛎、附子、蒲公英煎剂或大黄、槐花、桂枝浓煎后保留灌汤，认为对早期病例有一定疗效，动物实验模型证明，冬虫夏草、淫羊藿、葛根、丹参、莪术、益母草、灯盏花等可减轻肾损害。

    在中药中试用以防治ARF的主要是活血化瘀药，据马永江等报告，川芎及其挥发油有保护肾小管重吸收钠，增加肾血浆流量及肾髓质扩张血管的前列腺素含量等作用，动物实验证明对甘油诱发ATN有保护和预防作用，并已试用于临床。李仕梅等以9种药物动物实验，证明早期防治以维拉帕米和丹参为最佳。近几年来，对肾前性少尿病人曾用复方丹参注射液10～12ml溶于5%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，以防ATN发生，取得了一定疗效。